 |
 |
 |
|
 |
Tıbben yaşamım sona erdikten sonra doku ve organlarımın diğer hastaların tedavisi için kullanılmasına izin veriyorum. |  |
|
|
Adı : | |
|
 |
 |
||
|
Soyadı : | |
|
|
|
||
|
Doğum Tarihi : | |
|
|
|
||
|
Doğum Yeri : | |
|
|
|
||
|
Kan Grubu : | |
|
|
|
||
|
Telefon : | |
|
|
|
||
|
Adres : | |
|
 |
 |
 |
|
|
Tanık - 1 | |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Adı : | |
|
|
|
||
|
Soyadı : | |
|
|
|
||
|
Doğum Tarihi : | |
|
|
|
||
|
Doğum Yeri : | |
|
|
|
||
|
Kan Grubu : | |
|
|
|
||
|
Telefon : | |
|
|
|
||
|
Adres : | |
|
|
|
|
|
|
Tanık - 2 | |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Adı : | |
|
|
|
||
|
Soyadı : | |
|
|
|
||
|
Doğum Tarihi : | |
|
|
|
||
|
Doğum Yeri : | |
|
|
|
||
|
Kan Grubu : | |
|
|
|
||
|
Telefon : | |
|
|
|
||
|
Adres : | |
|
|
|
||
|
|
||
 |
 |
 |
|